患者，女，74岁，拟行股动脉﹣腘动脉分流术。其病史包括严重的高血压、周围血管疾病、每年80包香烟的吸烟史及最近诊断出的糖尿病。该患者于20年前顺利于全麻下行胆囊切除术。目前使用药物包括赖诺普利、格列本脲、羟考酮、对乙酰氨基酚和每日口服阿司匹林。术前心电图提示窦性心律，72次/分，标准电压伴左室肥大。其术前血红蛋白为125g/ L，肌酐为1.3mg/dl。拟行气管插管全身麻醉，以丙泊酚诱导，芬太尼、N2O和维持及维库溴铵维持肌松。同时建立有创动脉血压监测。

  起初患者对手术耐受良好，ECG监测（II导联和V5导联并ST段分析）并无心肌缺血征象。然而在手术开始1.5小时并失血约800ml后，患者心率上升至110次/分，ECGII导联出现ST 段抬高改变。多导联分析提示II、III、aVF导联ST段上抬。患者血压在随后几分钟之内从135/85mmHg慢慢下降至90/60mmHg。

  心肌缺血的治疗目的是改善氧供需之间的平衡。应不再使用N20，并给予100%的氧气。应用容量替代治疗并使用适当血管收缩药（如去氧肾上腺素）提升血压。应避开使用具有β﹣肾上腺素能活性药物（如麻黄碱、肾上腺素及去甲肾上腺素）以免出现更严重的心动过速和增加心肌氧耗。短效的β受体阻滞剂（如艾司洛尔）可用来减慢患者心率，目标心率应该接近患者基础心率，或维持血流动力学稳定所能耐受的最低心率。同时应检测患者的动脉血气、血红蛋白和血电解质。鉴于患者术前血红蛋白水平和术中失血量，患者可能需输入浓缩红细胞。如果以上处理未能提升血压、降低心率并解除ST段的改变，患者可能处于左室功能不全或心肌缺血所致心源性休克状态。

  围手术期心肌梗死的病因常是多方面的。对于该患者来说，心动过速、失血、血红蛋白含量的降低，提示心肌缺血的最可能机制是心肌氧供和氧耗之间的失调。低血容量导致的反射性心动过速会增加心肌氧耗。同时，血红蛋白含量下降导致的血液携氧能力的降低将损害心肌氧供。该患者低血压的原因可能为心肌前负荷降低或心肌缺血导致的每搏输出量减少。

  相当一部分心肌缺血／心肌梗死发生在正常的血压和心率水平。后期的病例多发生于粥样斑块破裂而致血小板活化、血管活性物质释放、血栓形成以及部分或完全血管阻塞所造成的冠状动脉血流减少。粥样斑块破裂可发生在冠状动脉造影证实仅有轻微冠状动脉狭窄的患者。而且，稳定斑块能急性转化为不稳定斑块，后者由于局部炎症或交感神经兴奋所导致的应激而脆弱易于破裂。由于外科手术中的多种应激反应，有大面积冠状动脉粥样斑块的患者更有几率发生急性冠状动脉综合征。

  世界卫生组织使用以下标准来定义心肌梗死。一定要具有以下中的两项：①典型的缺血性胸痛；②血清肌酸激酶（CK - MB）的上升；和（或）③典型的心电图表现，包括出现和存在病理性Q波。然而，2000年欧洲心脏病联合会和美国心脏病学会使用敏感的生化指标（如肌钙蛋白I和T）的上升来诊断心肌梗死，从而修改了现行的心肌梗死诊断标准。

  通常，由于、止痛药或镇静药使用，尤其是在术后保留气管插管的患者，围手术期心肌梗死没有典型的胸痛表现。此外，围手术期心肌梗死很少呈现典型的心电图改变，如ST段的抬高或Q波形成。因此对心肌损伤的生化指标检测往往能对围手术期心肌梗死提供最明确的诊断。根据一项研究，有12%患者出现心肌肌钙蛋白T（cTnT）升高，然而仅3%患者符合世界卫生组织心肌梗死诊断标准。

  心肌损伤的生化指标包括血清肌酸激酶（CK -MB），cTnT及cTnl。与CK - MB相比，cTnT及cTnI对诊断心肌梗死具有更高的敏感性和特异性。

  CK - MB 并非心肌特异性的，其他组织如肌肉损伤也能导致CK - MB增高，因此解释CK - MB升高的临床意义是很复杂的。心肌肌钙蛋白则是心肌特异性蛋白，但其在心肌缺血时亦被释放，而心肌缺血并不一定导致心肌坏死。因此，在如何设定诊断心肌梗死的肌钙蛋白分界点时，具有很多争议。一些研究提示在围手术期，甚至心肌肌钙蛋白的小范围升高都能提示心肌损伤。而肌钙蛋白的升高及其伴随的心肌损伤，能够反映近期或远期的死亡率。随时间延长，其临界值也降低，提示肌钙蛋白轻度上升和心脏预后之间具有一定联系。各机构对肌钙蛋白等的临界值并不相同。对于血管手术患者来说，CK - MB上升10%（正常上限＝170IU），cTnI1.5ng/ml或cTnT0.1ng/ml能够作为发生心血管事件后1年和5年死亡率的独立预测因素。

  围手术期心肌梗死的治疗是以直接纠正心肌氧供和氧耗之间的失衡为基础的。在保证心肌灌注压的情况下，谨慎使用β受体阻滞剂能减低心肌氧耗量。针对围手术期心肌梗死和心肌缺血，研究及使用最多的药物是β受体阻滞剂。许多研究证明围手术期处置能够减少不良心血管事件，特别是在具有冠心病高危因素的患者。高危患者包括有糖尿病、高血压及运动或药物试验能够诱发心肌缺血的患者（表11.1）。而且，如能在术前若干天或数周即使用β受体阻滞剂能带来更大益处（推荐目标心率65次/分）。

  表11.1 ACC/AHA基于已报道的随机临床试验对围手术期使用β受体阻滞剂的建议

  患者术前检查发现有心肌缺血：I级，证据等级B；患者术前无心肌缺血或未做术前检查：IIa级，证据等级B

  阿司匹林在治疗急性心肌梗死方面具有极大益处。它的抗炎和抗血小板聚集作用能降低血栓形成活性，后者是心肌梗死时斑块破裂的主要机制之一。考虑到手术后伴随的炎性反应，在围手术期使用阿司匹林的益处可能会增加。一项荟萃分析指出，围手术期使用剂量为325mg或更小剂量的阿司匹林能减少50%的术后心肌梗死发生。阿司匹林（经胃管或直肠给药）对心肌损伤的二级预防所带来的相对益处远大于手术出血风险的增加。

  肝素是急性心肌梗死的重要治疗方法。然而在术后使用普通肝素、其他抗凝药（如低分子肝素或直接凝血酶抑制剂如比伐卢定）及抗血小板药物必须评估手术伤口出血的风险。常用的抗血小板药物包括氯吡格雷和糖蛋白IIb /IIIa拮抗剂。在抗凝药和抗血小板药物的使用前必须征求心脏病专家的意见，同时在其他一些必要治疗如使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）时也应考虑到前壁心肌梗死或左室功能不全的情况。在预防心肌梗死方面，他汀类药物（HMG- CoA还原酶抑制剂）非常关注。尽管初步研究提示在急性期使用可能有益，但在急性心肌梗死中的使用尚需进一步研究。

  术前使用α2肾上腺素受体激动剂如可乐定和右美托咪定，将会带来益处；然而α2﹣肾上腺素受体激动剂起效较慢限制了其在已经明确诊断的心肌梗死中的使用。如有心肌缺血进展的心电图证据且血流动力学稳定，扩张冠状动脉是有益的。

  主动脉内的球囊置入是顽固性或难治性心肌梗死的重要治疗方法。治疗急性心肌梗死的根本性措施是冠状动脉血管的再通。由于存在近期手术切口，溶血栓药物医治具有争议；同时溶血栓药物效果亦不及经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary artery interventions , PCI ）。当存在急性心肌梗死时，请心脏介入科医师会诊是必要的。及时把患者转至介入导管室行血管造影术和可能的冠状动脉血管成形术，无论是不是置入支架，都能有效地挽救受损的心肌。

  根据ACC / AHA发布的非心脏手术围手术期心脏评估指南，评估这类患者心血管风险的正确策略是什么？

  ACC /美国心脏病联合会（AHA）基于以下3方面对术前心血管风险进行分级并列出相应的心脏评估方案。第一，心脏疾病和（或）临床危险因素的现有证据有助确定心脏评估（表11.2，表11.3）。已有心脏疾病（主要危险因素）的患者在手术前需要更进一步的评估，然而那些只是存在临床危险因素的患者可需或不需进一步试验。以前的指南把临床危险因素分成轻度、中度和高度危险；但最近的ACC / AHA指南已经将上述分层改为临床危险因素列表。第二，将考虑评估患者器官功能。第三，每项手术都根据手术类型相应分成高度（如心血管手术）、中度和低度危险（表11.4）。

  根据最新方案，该患者具有一个临床危险因素（糖尿病），而且拟行一个高危手术（血管手术）。该病例并没描述患者的器官功能状况。此外，根据指南医师考虑对患者进行进一步心脏评估，并着手在围手术期应用β受体阻滞剂。

  PCI包括含或不含支架植入的冠状动脉血管成形术。是否在择期手术前常规采用该项技术仍备受争议。至今，尚无评估经皮腔内冠状动脉成形术在减少围手术期心肌梗死的发生的随机临床试验的报道。只有几项关于经皮腔内冠状动脉成形术以减轻患者心绞痛症状和（或）围手术期心肌缺血风险的回顾性同龄组研究。总的来说，这三项报道指出围手术期心肌梗死和心源性死亡的发生降低。遗憾的是，以上研究并没有关于对照组的分析。

  对冠状动脉支架的置入，无论是普通金属架还是药物洗脱支架，均提示在外科手术之前需要用阿司匹林等抗血小板治疗及氯吡格雷以减少支架内血栓形成。PCI及冠状动脉支架植入术后采用双重抗血小板药物医治的维持的时间目前尚在争论中。然而，普遍的使用的抗血栓形成策略应包括为期6周的氯吡格雷，并终生使用阿司匹林。支架制造商推荐西罗莫司洗脱支架术后使用氯吡格雷至少3个月；而紫杉醇洗脱支架术后使用氯吡格雷至少6个月。除此之外，更多新近研究提示在植入药物洗脱支架后，需要用双重抗血小板治疗超过一年。如果患者未接受足够长时间的双重抗血小板治疗，择期手术应当延期。而对于在双重抗血小板治疗时间窗内又有必要进行手术的患者的最佳处理解决措施尚不明确。请心脏病科医师会诊是必须的；在停用氯吡格雷时，可考虑使用糖蛋白IIb /IIIa拮抗剂。由于处理上的这种困境，作为减少围手术期心脏风险的一种策略，预防性使用PCI支架植入术尚未得到文献的支持。如果术前已行PCI及冠状动脉支架植入术，那么手术前要间隔至少6周。而在药物洗脱支架，至少间隔12个月（图11.1）。

  目前，已开展冠状动脉旁路移植术行血管重建，并用于降低高危患者行非心脏手术的心血管风险。然而，预防性冠状动脉血管重建术实验表明择期血管手术之前行冠状动脉血管重建术并未改善患者的长期预后。因此，在择期手术前行冠状动脉重建术的指征应与不拟行非心脏手术的冠状动脉旁路移植术的患者一致。

  1．围手术期心肌梗死导致发病率和死亡率显著上升；并花费医疗保健机构每年数十亿美元的开支。

  2．围手术期心肌梗死由两个重叠的基础因素导致：①心肌氧耗/氧供失衡。②斑块破裂和血栓形成导致冠状动脉阻塞。

  3．围手术期心肌梗死常以心肌酶的升高来诊断，因为常见的心肌梗死的症状被和镇痛药所掩盖；同时围手术期心肌梗死很少或几乎不伴有典型的心电图改变。

  4．围手术期使用β受体阻滞剂被证明是减少围手术期心肌梗死发生的最有效治疗方法，尤其是在高危惠者，包括那些进行血管手术的患者。

  5．围手术期使用阿司匹林和他汀类药物也可能减少围手术期发生心肌梗死的风险。

  答案：诊断围手术期心肌梗死的生化指标包括CK - MB和cTnT或cTnI。其中心肌肌钙蛋白是心肌损伤的高特异性和敏感性的指标，并且已证实比CK - MB更有效。

  答案：CK - MB并非心肌组织特有，在围手术期CK - MB的升高也可以有其他原因（例如肌肉损伤）。肌钙蛋白是心肌特异性的，但其在心肌缺血时候也能升高，而缺血并不一定导致急性心肌坏死。

  答案：阿司匹林具有抗炎和抗血小板聚集的作用，其在减少急性心肌梗死斑块破裂致血栓形成机制中发挥及其重要的作用。