CCI创新周讯 使用MitraClip夹合器系统来进行三尖瓣植入——分步操作指南

  许多用于三尖瓣位置的创新经皮介入设备正在开发中。目前，还没有相关这类的产品上市。慢慢的变多的证据支持在三尖瓣上使用MitraClip系统的安全性和有效性。本综述总结了迄今为止支持该产品的同行评审数据，概述了使用 MitraClip系统来进行三尖瓣介入手术的分步操作，以及在三尖瓣介入手术之前和期间使用的成像技术。

  缩写：2D，二维；3D、3维；AICD，自动植入式心律转复除颤器；AV，主动脉瓣；CDS，夹子输送系统；CS，冠状窦；CW，连续波；DCH，输送导管手柄；IVC，下腔静脉；LV，左心室；LVOT，左心室流出道梗阻；PISA，近端等速表面积；PV，肺动脉瓣；PW，脉搏波；RA，右心房；RV，右心室；SG，可调弯导管；SGH，可调弯导管手柄；TR，三尖瓣反流；TTVr，经导管三尖瓣修复；TV，三尖瓣。

  三尖瓣 (TV) 的血流动力学显著反流是由瓣叶接合不良引起的。三尖瓣反流的潜在机制可能是由于原发性小叶异常，例如退行性/粘液瘤小叶或先天性异常。右心室 (RV) 的容量和压力过载可导致三尖瓣瓣环逐渐扩张和瓣叶接合不良。此外，三尖瓣反流 (TR) 也可能是由于RV起搏器或自动植入式心律转复除颤器 (AICD) 导线对其中一个TV瓣叶的机械撞击造成的。如果不治疗，TR会导致右心衰竭、外周水肿、慢性肝充血、肾衰竭和复发性腹水。目前除药物医治以外可用的治疗选择包括三尖瓣手术，它具有非常明显的发病率和死亡率。

  TriClip、PASCAL 和 Cardioband 等经导管三尖瓣修复系统 (TTVr)在欧洲获得了CE认证，除此之外，无另外的任何商用TTVr设备。MitraClip系统（Abbott Structural Heart，Santa Clara，CA）被批准用来医治原发性和继发性二尖瓣关闭不全。成功植入后，MitraClip 在其尖端连接前叶和后叶，并沿夹子的长度垂直接合。PASCAL装置 (Edwards Lifesciences) 是一种类似的二尖瓣缘对缘修复系统，但在本文章中不会具体说明。经验比较丰富的操作者利用MitraClip系统已经在全世界内进行了超过100,000 次治疗TR的二尖瓣手术。该系统允许重新定位夹子以选择最优的夹取组织以减少TR，可以再一次进行选择植入多个夹子（在一个以上的接合线上），也可以在没办法实现TR减少时选择不植入夹子。这种治疗方法已经证明了其出色的安全性和有效性，并且当两个瓣膜都有明显的反流时，结合二尖瓣夹闭进行及时有效的治疗似乎改善了临床效果。几项著名的 TTVr 研究的总结见表 1，但对临床证据的全面审查超出了本文的范围。

  随着 MitraClip 系统在三尖瓣位置的经验持续不断的增加，该技术也在持续不断的发展。本文将总结最新的分步方法，包括基本的超声心动图视图，以使用 MitraClip 系统来进行TTVr。

  超声心动图在使用MitraClip系统来进行TTVr的患者术前筛查、术中指导和术后随访中发挥及其重要的作用。使用经胸超声心动图 (TTE) 和经食道超声心动图 (TEE) 进一步探索三尖瓣解剖结构，同时使用2D 和3D 模式，准确检测潜在病因（主要/次要或特发性TR）和术前规划。三尖瓣成像的详细概述之前已在综合TV成像指南中进行了详细描述。因此，本文将侧重于使用MitraClip系统来进行术前方案制定和围手术期TTVr的基本超声心动图视图。

  所有患者都一定要使用 TTE 和 TEE 对三尖瓣结构可以进行全面成像。在考虑TTVr之前，应评估三尖瓣反流的病因、瓣叶形态、瓣环尺寸、接合间隙的测量、反流喷射的数量、反流严重程度的精确量化和RV功能。瓣叶和瓣下结构很复杂，瓣叶接合程度（以及反流）随心脏负荷情况而变化。用于纳入TRILUMINATE试验的最大可接受接合间隙为2 cm。与结构良好的二尖瓣不同，TV瓣叶通常带有多个扇区。在大约10%的患者中，前叶和后叶之间的连合不明确。因此，应在手术前适当评估TV解剖结构。还应充分评估用于组织抓取的目标小叶长度。如果可能，成像应在仰卧位进行，以模拟术中成像。术前规划TEE的目的是根据反流部位（例如，前中隔小叶之间）确定植入 MitraClip 的目标解剖结构和首选位置。当原发病变位于前中隔或后中隔小叶之间时，可以看到最大的TR降低。放置在前后叶之间的夹子往往具有较低的TR减少，这可能是由于RV的侧壁随着时间的推移逐渐远离隔膜而逐渐扩张。

  需要确定并存左侧瓣膜病或可纠正的肺动脉瓣疾病的患者。严重的主动脉瓣狭窄或反流应该在三尖瓣介入术之前进行治疗。

  正在考虑使用MitraClip进行三尖瓣修复的患者应接受左右心导管插入术。通过血液动力学发现左心和/或右心衰竭的患者在使用TTVr之前可能需要更多进一步的药物治疗。理想情况下，在最终确定TR严重程度之前，患者的容量状态已通过药物优化。需要确定中度至重度肺动脉高压患者（肺动脉收缩压超过60 mmHg）和严重RV功能障碍患者，因为他们可能无法从经导管TV修复中获益。

  可以对胸部、腹部和骨盆进行静脉相位对比计算机断层扫描，以评估下腔静脉的解剖结构，寻找可能使MitraClip修复TV具有挑战性或不可行的迂曲或先天性异常的证据。对于既往接受过腹部血管手术或外伤的患者，应考虑这一点。如果超声心动图数据不一致，可以使用门控CT图像确定有效的反流口区域。

  TV的术中成像有时可能具有挑战性，对TV解剖结构的深入了解对于解决麻烦至关重要。用于术中评估的三尖瓣的经食管成像在表2中进行了描述，并在图1-9中进行了描述。三尖瓣的所有三个小叶通常难以在单个2D平面中显示，因为三尖瓣通常与TEE成像平面不同轴。3D成像在这些情况下经常会有帮助（表3）。在整个手术过程中目标瓣叶的可视性可能具有挑战性，对于需要多个夹子的情况尤其如此。

  TV的TEE检查应在食管和胃腔的不同水平使用多个平面进行。具有3D功能的TEE对于使用MitraClip设备安全进行TTVr至关重要。TTE和心内超声心动图 (ICE) 等其他超声心动图模式可用于在TEE成像不理想的情况下提供补充的术中成像。心包积液的评估应在手术开始前进行，然后在整个手术过程中间歇进行。中食管双腔或改良双腔切面和4腔切面主要用于引导SG朝向三尖瓣（图 10）。然后将CDS推进到右心房并打开夹臂。方向和运动可以使用双平面成像进行可视化，其优点在表4中概述。一旦夹子定位在TV上，来自食管中段4腔或远端食管视图的2D或3D成像有助于将夹子定位到适合目标位置（图11、12）。很多时候，由于患者解剖结构不佳和SG/夹子的阴影导致3D图像丢失，食道视图可能被证明是次优的。在这些情况下，经胃成像可能被证明在为夹子方向提供最佳视图方面很有价值。使用MitraClip系统对前中隔和后中隔三尖瓣边缘到边缘修复的成像显示在补充材料中（补充图像图 S1-S19）。下面描述的步骤是概括性的，是此过程中遵循的基本步骤。

  一旦夹子进入右心室，打开夹子的连续可视化及其与瓣下结构的相互作用很重要，以避免缠结腱索（或RV导线，如果存在）。由于较小的径向长度及其与隔膜的直接连接，缠结隔膜小叶的腱索的情况很常见。经胃基底短轴视图 (2D/3D) 用于定向开放夹臂，垂直于目标植入物位置的接合线。此视图中的双平面成像有助于同时查看CDS（显示夹轨迹）以及夹臂方向。彩色多普勒成像用于确认反流喷射的位置。

  在食管中段4腔或同时双平面中抓取小叶，显示流入-流出视图作为主要图像，右侧显示反向4腔视图。一旦捕捉，在食道和胃视图中使用3D成像确认位置。使用多个视图时应注意确保夹住足够的小叶和组织桥接。使用彩色多普勒成像通过视觉评估和3D静脉收缩面积测量来评估残余反流，以评估所需的反流减少。在释放夹子之前，应检查整个TV的平均梯度。Bicaval/4腔切面用于引导输送系统离开右心房并进入IVC。从多个视图重新评估夹子解剖结构和残余反流。

  表2 使用MitraClip水平视图评估TTVr的TV解剖结构的基本经食道超声心动图视图

  RV导线的存在，虽然不是使用MitraClip装置进行TV修复的禁忌症，但需要对导线位置及其与TV瓣叶以及瓣下结构的相互作用进行仔细的术前评估。来自导线的声影可能会影响手术中成像期间输送系统和夹子的可视化。此外，它可能会干扰夹子输送系统。3D成像通常有助于定位导线相对于TV瓣叶和连合的位置（图8）。如果TR完全或部分归因于起搏器/除颤器导线，则可能必须拔出导线并重新评估TR。在适当的情况下，可以在TV干预之前植入无引线起搏器，因为它们不会干扰TV设备。当导线存在并固定在连合处深处（靠近瓣环，并且不影响瓣叶运动）时，可以安全地沿连合处夹住导线并在瓣环附近“捕获”导线。

  严重三尖瓣关闭不全的患者通常右心房扩大，评估下腔静脉的进入角度有助于确定可操纵的引导导管在接近三尖瓣时所需的角度。右心房结构的存在，例如突出的欧式瓣或Chiari网(Chiari网为位于右心房中的网状的胚胎残存结构，与欧式瓣一样，是系胚胎发育过程中吸收不完全的下腔静脉瓣和冠状窦瓣退化形成)，需要在进入和退出右心房时谨慎操作导管。致密的脂肪瘤肥大可导致四腔和双腔切面中三尖瓣的脱落和阴影。在这种情况下，可以通过右心的远端食管和胃部视图观察三尖瓣瓣膜。

  在按照医院标准进行 超声 后，病人将被置于全身麻醉状态。我们建议利用心脏麻醉师进行这一手术，因为他们熟悉瓣膜介入手术的血流动力学后果。在导丝导引之前，可以放置一根桡动脉管。然后静脉注射单次预防性剂量的广谱抗生素，如万古霉素或头孢唑啉。TEE探针可以通过有创成像仪进行放置。我们建议由最熟悉MitraClip的麻醉和成像团队来完成所有的TVC手术，因使用同一个团队，可以促进一致的沟通和图像质量。病人的准备工作和和扎工作与MitraClip手术类似，其中还包括将MitraClip器械放在离胸骨中部80厘米处。我们通常不预备胸部的操作，即使在手术过程中利用TTE可能会有帮助为了获得额外的二维视图以验证组织的插入情况，当在TEE上出现明显阴影的情况下。

  首先获得经皮的右股静脉通路，并使用微针套件和标准的改良型Seldinger针放置一个7-French导管。通过使用左股静脉入路，改变可引导导管相对于瓣膜平面的轨迹，这个操作可能会导致更高的高度和更有利的接近角度。更多的临床经验是必要的，但在使用MitraClip系统进行单独的三尖瓣夹闭手术时，可能更倾向于采用左股动脉进路。静脉接入后，应使用11刀刺入式切口扩大皮肤入口点。然后放置两个Perclose ProGlide (Abbott Vascular, Santa Clara, CA)，每个都从血管中线度。然后，可将肝素给予250-300秒的操作来处理ACT（肝素清洗）。将一个长度可调超硬的0.03500英寸导丝，如Amplatz Super Stiff，它有7厘米的软头通过护套插入并输送到SVC。用一个14Fr和18Fr的扩张器来连续扩张通路部位，然后在硬线上插入可调完导管。可调弯导管应在正/负180度旋转的情况下进行预处理。在肝素化之前，应考虑放置一个额外的左股静脉鞘，这可用于插入心内回声（ICE）导管。

  将可调弯导管的尖端推进到右心房中部（图13（A））。导管将按传统方向插入。(但在尝试跨瓣时，将逆时针旋转约120度)。然后可以将导向器固定在稳定器上，并且通过调整（+/）旋钮可以旋转到中性位置。然后使用标准操作移除可调弯导管扩张器和导丝。(在隔绝空气下)。观察TEE上的双腔镜视图可能有助于指导可调弯导管的初始位置。

  以标准方式对MitraClip进行操作前准备。将夹子引入器插入到止血导板上。套管轴上的纵向对准标记应逆时针旋转90度与指南上的对准标记相对应。然后在透视下将夹子推进到导板的顶端（图13B）。然后稍稍抽出导板，逆时针旋转，使其脱离房间隔。缓慢推进夹合器，并使用TEE来确保夹子是可以自由活动的（图13C）。在A方向旋转A/P旋钮，将开始使夹子输送器向主动脉窦环形区下移。夹合器是随着A旋钮的逐步使用和沿着逆时针方向旋转而推进的。最终将在实现跨瓣时，导向器上的 +/旋钮最终将朝下，通常需要旋转A旋钮一圈。与A型旋钮旋转和逆时针导向扭矩不同，P型旋钮旋转可以与顺时针导向扭矩一起使用。尽管我们发现A旋钮的方法导致了导向器容易更垂直于主动脉窦环的平面。

  应注意确保正确的初始夹子位置，操作最初的目标是使夹子位于前后方向和间隔侧方向的中心位置。输送器鞘应垂直于三尖瓣的平面，同时夹子的远端高于小叶的上方。病人心律失常或手柄旋钮上的阻力过大，可能是由于接触到右心室，设备应重新定位以避免右心室受伤。

  保持这个位置直到夹子的位置令人满意。鉴于瓣膜下装置的解剖学差异，与二尖瓣夹合术相比，三尖瓣瓣膜夹合术发生脉管缠绕和后续损伤的风险更大。因此，应避免在三尖瓣下方调整夹子。

  在整个案例中，夹子转向贯穿始终。例如，如果夹子的运动轨迹是朝向房间隔小叶的，就需要增加P或(+)旋钮的旋转，我们需要认识到这两种调整都会造成瓣膜上方的高度损失。

  瓣膜上方的高度旋转输送鞘手柄是为了使夹臂垂直于结合线D的En Face视图来进行夹子臂的对齐。在穿过阀门之前，夹子应保持接近到60度的角度。

  荧光镜检查可以帮助确定，当DC手柄被推进时，夹子向顶点移动时而却不下沉或旋转。图15-17展示了基于常见夹子位置的透视差异（图15-17）。

  在夹子低于环形平面的情况下，应确认夹子臂的方向，可将夹子臂的角度设定为120度，以便抓取（图14C）。目标小叶应在夹子上方自由移动，确保夹子不与脉管或小叶相互作用。X-平面成像，以及可能的平行X-平面成像应被用来指导输送鞘管手柄缩回时的抓取。当小叶子与每个夹臂充分接触时，就可以放下夹钳。限制呼吸可以用来限制抓取时的心脏运动。将夹子关闭到60度，并通过稍微推进输送器手柄来释放张力（图14D）。此时应做全面评估，以确保瓣膜插入。影像学可以确认目标小叶是被固定住的，并且每个小叶上都有一个组织桥（如果夹子在离瓣环有足够的距离时，能够正常的看到一个新的孔口）。连接到自由边缘的弦可能表现出夹子抓紧后的张力增加。夹子不应对某一目标小叶的偏向。夹子应该缓慢关闭，利用TEE上的颜色，应观察到三尖瓣返流的减少。拧紧夹子时不应过度用力。在夹子释放前，应再次评估小叶固定、组织桥、开口评估和三尖瓣返流减少。新一代的MitraClip(G4)可以通过利用独立的夹子来优化小叶的插入，这在瓣膜间隙较大的患者中可能会有特殊作用。鉴于三尖瓣组织比二尖瓣组织更易碎、更脆弱，在独立的瓣膜抓取之间操纵装置位置的操作安全性尚不清楚。无论何种装置，应避免对小叶组织的过度扭转或拉紧力。工作长度最长的小叶应首先被抓取，然后再将夹合器 摆向 其他小叶。

  应使用与MitraClip相同的步骤释放夹子，但有一个例外--在输送导管鞘脱离之前应完全移除夹子线。在大多数情况下要额外的夹子来实现最佳的三尖瓣返流减少，其定义是大于一个等级的减少（当使用轻度/中度/重度分级评估时）。

  当随后的夹子从右心房推进到右心室时，夹子臂的角度应小于90度。第二个夹子可以放置在同一接缝线上。在手术规划方面，当两个夹子被放置在同一接缝线上时，第一个夹子应放在更靠近接缝线的地方。当两个夹子放置在同一条接缝线上时，第一个夹子应放置在更靠近环状物的地方，而第二个夹子则应放在更靠近瓣叶尖端的位置。这理论上，这可以增加第二枚夹子的小叶子插入深度，因为第一枚夹子应减少闭合间隙。第一个夹子应减少第二个目标的闭合间隙。如果计划在前位-隔膜结合部和后位-隔膜结合部都使用夹子，那么前位-隔膜结合部，则应首先夹住前位-隔膜缺陷，以防止第一个夹子产生过度阴影的影响。在放置第一个夹子后，应进行全面评估，因为在其他缝合线上可能由于小叶拴住了会有返流增加。

  移除夹子输送器的方式与MitraClip相同，通过调整鞘管和导板上的移动，同时确认输送导管鞘没有接触到右心室组织。

  由于右心室导联的存在以及主动脉和二尖瓣位置的人工瓣膜，TTVr病例的成像仍然是一个难题。心内超声心动图 (ICE)可以作为一种辅助性的成像方式（利用顺时针或逆时针轻轻旋转的 原位 视图 来分别观察瓣膜的隔膜或侧壁部分）。尽管目前只有二维成像是已经商业化的。在TTVr期间可以进行标准经胸成像，但这也受限于二维和病人胸壁的解剖结构。在使用ICE时，不需要可调弯的鞘管，因为大多数系统的可转向性（如 ACUSON, AcuNav, Siemens, Malvern PA）已经足够。缝合间隙大于1.5厘米的患者难以用MitraClip治疗，因为可供抓取的组织已经不足。这些大的结合间隙能够最终靠对病人的胸骨加压以减少瓣膜的A-P直径来克服。低潮气量通气和低呼气末梢正压 (PEEP)是推荐在整个手术过程中限制静脉回流的变化中使用的。在试图抓取瓣叶时，可能需要吸气保持以限制心脏运动。这通常不会影响右心的静脉回流，因为胸腔内和腹腔内的压力会按比例上升

  影像学方面的进展，如3D ICE，有助于克服目前影像学模式的一些局限性。可以想象，当3D ICE出现时，手术可以在有意识的镇静下进行。最新一代的MitraClip系统（G4，Abbott Vascular）具有独立的夹臂可操作性，这可能有助于对有大的结合间隙的病人。如上所述。在小叶抓取之间操纵设备位置的安全性尚不清楚。G4有更宽的夹臂，这就增加了组织贴合的数量

  在三尖瓣上使用MitraClip系统已被证明是对有症状的三尖瓣反流患者的一种安全和有效的治疗策略。了解瓣膜病理的独特特征和病人的具体影像限制是手术计划的关键。使MitraClip系统适应三尖瓣瓣膜所需的独特操作，对手术规划至关重要。伴随着设备平台的反复改进，手术过程和手术成功的定义也在不断发展。

  图1 (A) 0°处三尖瓣的二维4腔视图，显示了间隔小叶和前或后小叶，具体取决于成像平面。(B)用颜色显示相同的图像。（A，前叶；P，后叶；RA，右心房；S，间隔小叶；RV，右心室）

  图2 (A) 30-60°处三尖瓣流入流出视图的食管中段二维图像，显示前叶和后叶。(B) 用颜色显示相同的图像。

  图3 显示在食管中段流入流出视图中双平面扫过三尖瓣的图像。右侧面板上的图像显示了反向4室视图。该视图有助于识别反流喷射的起源以及查看小叶长度和形态。(A)双平面穿过前叶和隔小叶、 (B) 双平面穿过后叶和前/隔小叶

  图4 (A)在90-110°的优化双腔切面中三尖瓣的中段食管二维图像。在这个视图中，可见隔瓣叶正面。在这个视图中，反流射流被很好地可视化，射流指向隔膜。彩色多普勒和频谱多普勒对齐良好。(B) 用颜色显示相同的图像。（IAS，房间隔）

  图5 (A) 0°处三尖瓣的食管深部二维图像。在这个视图中能够正常的看到前叶和后叶。在该视图中还注意到CS。(B)用颜色显示相同的图像。（CS，冠状窦）

  图6 (A)三尖瓣的经胃短轴视图，显示30°处的三个三尖瓣小叶。这种观点有助于定位反流的起源。120°处的同步正交视图显示了三尖瓣的流入流出视图。(B)用颜色显示相同的图像

  图7 显示经胃切面双平面扫过三尖瓣的图像。右侧面板上的图像显示了正交/双平面视图。该视图还有助于识别反流喷射的起源以及查看小叶长度和形态。(A)双平面穿过前叶和隔叶 (B)双平面穿过前叶和后叶

  图9 从经胃流入流出视图测量接合间隙。测量也可以从经胃成像显示的三尖瓣短轴

  图10 (A)优化的双腔图像显示CDS从SVC进入右心房。（CDS，夹子输送系统；IAS，房间隔）。(B)双平面图像显示CDS相对于隔膜的轨迹

  图11 (A)在食管中段优化双腔切面和相应的正交切面（反向4腔切面）中显示CDS和打开的MitraClip接近三尖瓣环的图像。该视图通常用于抓取。(B)夹臂重新定向后，带有开放式MitraClip的CDS在同一视图中进入右心室

  图12 平行双平面图像，允许在两个不同深度对瓣膜进行成像，保持相同的主视图。该视图通常有助于远离输送系统的声影

  图13 进入股静脉并扩张静脉穿刺部位后，可操纵造影导管以传统方向通过一根硬线进入高右心房。(A)将夹子插入引导止血阀后（“错位”90°），将夹子推进到造影导管的尖端(B)。然后将整个系统稍微退回到低RA，同时开始对导轨行逆时针旋转(C)。

  图14 然后使用RAO30°视图，同时CDS从造影导管缓慢推进(A)，同时增加造影导管逆时针旋转（最终从起始位置旋转约120°）和旋钮旋转(B)，使用TEE确保造影导管不与房间隔相互作用。超声用于引导造影导管、稳定器和旋钮的运动，以将夹子定位在所需目标（本例中的前间隔合缝）上方。然后可以打开夹臂，通过操纵DC轴确保正确的方向和轨迹(C)。夹子在关闭位置进入RV，然后重新打开。假设正确的夹子方向，DC轴被撤回，直到有良好的瓣叶接触和夹臂展开。然后将夹子关闭到60°，可以评估原生组织插入（D）。如果组织插入良好，夹子可以闭合填充。

  图15 成功将三尖瓣夹置入A-S位置 (*)后移除CDS，使用相同的90°“错位” 将第二个夹子引入系统。如果可能，造影导管在多个夹子植入期间不需要纵。需要旋转旋钮控制CDS向前移动，并使用TEE确保夹子是无约束的(A)。造影导管和稳定器位置变化用于将夹子定位在后中隔连合处 (B)。颅骨和尾部成角可用于将夹子之间不相互作用可视化，尽管考虑到相对于二尖瓣的大瓣环尺寸，除非将两个夹子放在同一连合处，否则不太可能发生相互作用。在大多数情况下要头部和尾部角度来显示夹臂打开/关闭的程度。

  图16造影导管、CDS和夹子高度的透视图会因目标连合而不同。在LAO30°视图中，位于前中隔 (A-S) 连合处的夹子将显示造影导管的很少或轻微的横向角度，CDS面向内侧 (A)。在同一视图中，针对后中隔 (P-S) 连合处的夹子将在造影导管上具有内侧角度，并且CDS将面向观察者。相对于隔膜，A-S夹将高于P-S夹。这些差异是因为A-S 夹将具有相对更多的A旋钮旋转（移动隔膜并获得高度）和更多的逆时针导向旋转（将其移离隔膜以补偿A旋钮旋转，同时获得高度）。与P-S夹(D)相比，A-S夹(C)的颅骨角度将在造影导管和CDS上显示更浅的角度。（* = 二尖瓣位置的夹子，** = LV猪尾管）

  图17在极少数情况下，需要在前叶和后叶(A-P)之间夹一个夹子以减少三尖瓣反流的程度。RAO30°视图可用于确定A-P夹的夹臂方向（A）。LAO30°显示了相对于A-S位置中的的夹子的A-P夹子位置(B)。(* = A-P夹，** = A-S夹，*** = 二尖瓣位置的夹)

  近年来，心脏瓣膜介入治疗已成为介入心脏病学一大热点，各种技术层出不穷，全世界同行在此方面热情高涨。TAVR是发展最快最为成熟的技术，以MitraClip为代表的二尖瓣介入治疗也逐渐成熟，三尖瓣的介入治疗目前也开始步入正轨。在众多的三尖瓣介入治疗的器械中，目前较成熟、在临床广泛应用的为MitraClip。本文详细介绍了应用MitraClip的治疗三尖瓣反流的操作技巧，提供非常高的实战参考。例如，对于瓣叶间歇大的患者，可以采取对病人的胸骨加压以减少瓣膜的A-P直径来克服；推荐在整个手术过程中采用低潮气量通气和低呼气末梢正压 (PEEP)来限制静脉回流的变化中；在试图抓取瓣叶时，在大多数情况下要吸气保持以限制心脏运动，等等技巧都是非常有用的。国内同行绝大部分还没有在这方面进行尝试，我推荐所有进行该操作的术者应该详细阅读学习该文章。术中影像引导是三尖瓣TEER手术最大挑战，有时需要将TEE和体表超声、ICE相结合，影像专家也需要学习本文中的经验。总之，本人推荐有兴趣或者计划开展该手术的医生，收藏本文，作为未来开展手术的指导性文献。